低钠血症诊治要点(2023)

低钠血症（血清钠浓度＜135mmol/L）是临床中最常见的电解质紊乱之一。2023年《低钠血症的中国专家共识》从低钠血症的分类、常见病因、诊断和评估、临床干预和治疗、生活方式干预，为临床诊治提供参考。

1、低钠血症分类

（1）低钠血症定义为血钠<135mmol/L。

（2）建议根据血浆渗透压、血钠水平、进展速度、临床症状等对低钠血症进行分类。

根据「血浆渗透压」可将低钠血症分为低渗性低钠血症（血浆渗透压<275 mOsm/kg）、等渗性低钠血症（血浆渗透压在275 ~295 mOsm/kg）和高渗性低钠血症（血浆渗透压>295 mOsm/kg）。

根据「血钠」水平可将低钠血症分为轻度低钠血症（血钠在130 ~ 135 mmol/L）、中度低钠血症（血钠在125 ~ 129mmol/L）和重度低钠血症（血钠<125 mmol/L）。

根据「进展速度」可将低钠血症分为急性低钠血症（低钠血症持续时间<48 ｈ）和慢性低钠血症（低钠血症持续时间≥ 48ｈ）。

根据「临床症状」可将低钠血症分为轻度、中度和严重症状低钠血症：轻度症状低钠血症定义为任何程度的血钠降低伴轻度低钠血症症状，包括注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁。中度症状低钠血症定义为任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状，包括恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛。严重症状低钠血症定义为任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状，包括呕吐、呼吸窘迫或呼吸停止、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷（临床用药评价公众号提示：Glasgow昏迷评分≤８）。

2、低钠血症常见病因

（1）根据血浆渗透压，低钠血症的病因可从假性低钠血症、渗透压调定点重置、等渗性低钠血症、高渗性低钠血症和低渗性低钠血症等方面考虑，建议测定血浆渗透压。

（2）低钠血症伴随高蛋白血症、高脂血症需考虑假性低钠血症可能。

（3）低钠血症伴随高渗透性溶质应用史需考虑等渗性或高渗性低钠血症可能。

（4）低渗性低钠血症可分为高容量性、等容量性和低容量性，建议进一步评估容量状态。

3、低钠血症的诊断和评估

（1）低钠血症伴随血渗透压<275mOsm/kg符合低渗性低钠血症。

（2）建议测定静脉血糖浓度，如果血糖浓度升高，可根据血糖浓度校正测定的血钠浓度。

（3）考虑低渗性低钠血症时，建议测定尿渗透压。尿渗透压≤100mOsm/kg提示水摄入相对过量，尿渗透压>100mOsm/kg提示抗利尿激素(AVP)分泌相对过多，建议进一步测定尿钠浓度。尿钠浓度≤30mmol/L提示有效血容量降低，尿钠浓度>30mmol/L应进一步评估细胞外容量状态，除外利尿剂应用史、肾病史等。

（4）静脉血尿酸水平和尿酸排泄分数可进一步鉴别低渗性低钠血症的可能病因。

（5）血钠波动大与院内死亡率增加相关，建议通过血钠的波动水平辅助判断疾病严重程度。

（6）COVID-19 患者的低钠血症与不良预后相关，建议在 COVID-19 管理中监测血钠。

图 低钠血症诊断流程

4、低钠血症的临床干预和治疗

伴有严重症状的低钠血症

（1）伴有严重症状的低钠血症建议立即开始诊断评估。

（2）伴有严重症状的低钠血症应紧急应用高渗盐水纠正。

（3）伴有严重症状的低钠血症建议在20min内迅速静脉输注3％氯化钠溶液150mL，20min后复测血钠浓度，并在第2个20min内重复静脉输注3％氯化钠溶液150mL，重复上述治疗2次或直至血钠浓度升高 5mmol/L、症状改善后可停用3％氯化钠溶液，并输注 0.９％氯化钠溶液直至开始对因治疗。

（4）伴有严重症状的低钠血症，若初始治疗后低钠血症症状未改善，可继续静脉输注3％氯化钠溶液，使血钠浓度每小时升高不超过1mmol/L，当症状改善或血钠浓度总计升高10mmol/L或血钠达到130mmol/L时，停止输注3％氯化钠溶液。在输注3％氯化钠溶液时，应至少每 4h复查1次血钠。

（5）可根据不同临床原因制定严重低钠血症的治疗目标，伴有严重症状的低钠血症且有渗透性脱髓鞘综合征（ODS）高危患者，血钠纠正应适当放缓，最初24h内血钠浓度增加不超过4~6mmol/L。

伴有中度严重症状的低钠血症

（1）伴有中度严重症状的低钠血症建议立即开始诊断评估，并在治疗1、6、12h后复测血钠浓度。

（2）建议在20min内一次性迅速静脉输注3％氯化钠溶液150mL，使血钠浓度每24h升高超过5mmol/L，但第1个24h升高不超过10mmol/L，之后每24h升高不超过 8mmol/L，直至血钠浓度达130mmol/L。

无严重症状的急性低钠血症

（1）无严重症状的急性低钠血症建议及时进行诊断评估，并在 4h后复测血钠浓度。

（2）无严重症状的中度或重度急性低钠血症建议在最初24h内血钠水平升高不超过10mmol/L，此后每24h内血钠水平升高不超过 8mmol/L。

无严重症状的慢性低钠血症

（1）无严重症状的慢性低钠血症建议停用可能引起或加重低钠血症的非必须液体、药物，并避免导致血钠降低的其他因素，进行对因治疗。

（2）低容量性低钠血症可通过静脉输注0.9％氯化钠溶液或平衡盐溶液 0.5~1.0mL/kg/h扩容。

（3）等容量或者高容量性低钠血症，在情况允许时可限制液体摄入。

（4）高容量或者正常容量低钠血症，包括心力衰竭和SIAD，可考虑使用血管加压素V2受体拮抗剂（临床用药评价公众号：托伐普坦）治疗，过程中应从小剂量起始，密切监测血钠和尿量，避免与其他纠正低钠的治疗方案联合使用。在肝硬化患者中使用血管加压素V2受体拮抗剂，需提前评估其获益和风险。

低钠血症的纠正速度

（1）血钠纠正过程出现新的、进行性加重的神经症状应考虑ODS可能。

（2）急性低钠血症建议立即升高血钠 5mmol/L，慢性低钠血症若治疗前血钠<120mmol/L，其血钠纠正速度按照发生ODS风险分类；ODS高风险人群任意24h内血钠升高不应超过8mmol/L；ODS普通风险人群任意24h内血钠升高不应超过10mmol/L，任意48h内血钠升高不应超过18mmol/L。

5、低钠血症的生活方式干预

（1）低钠血症患者除临床诊治之外，应密切关注和监测电解质水平变化，并在日常生活中调整个体化饮食和运动等生活方式。

（2）长时间耐力训练应控制摄水量，并及时补充含电解质水。

参考文献：中华医学会内分泌学分会电解质紊乱学组. 低钠血症的中国专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2023, 39(12) : 999-1009.