【文献解读】基于血浆胶体渗透压的目标导向性液体治疗对接受腹部手术的老年患者术后肺部并发症的影响

研究背景

◆胃肠道手术是高风险的手术，尽管有改进，但术后并发症（包括肺部并发症）和手术死亡率在老年患者中仍然较高。

◆加速康复外科（ERAS）方案可显著改善患者预后，缩短住院时间，并减少围手术期并发症。

◆观察性研究显示低血容量和手术中过多静脉输液与术后并发症增加之间有强烈关联，适当的围手术期液体管理可降低术后肺部并发症的发生率。

◆在围手术期液体管理中，动态指标如搏出量变异（SVV）已得到广泛应用，但缺乏基于更先进动态指标的末梢组织灌注和氧合研究。

◆血浆胶体渗透压（COP）在维持血管外和血管内腔之间流体平衡中起重要作用，可能对液体摄入平衡和减少术后肺部并发症具有重要意义。

研究方法

目标患者

◆年龄≥65岁，接受择期开放式胃肠肿瘤根治手术（包括全胃切除术、上端部分胃切除术和下端部分胃切除术；直肠癌根治手术包括Dixon手术、Miles手术、Hartmann手术；结肠癌根治手术包括右侧结肠癌根治术、左侧结肠癌根治术、横结肠癌根治术和乙状结肠癌根治术），体重指数（BMI）为15-30 kg/m²，ASA分级为I或II级。
随机分组

◆传统输液组（C组）（N=50）

◆基于搏出量变异（SVV）的目标导向性液体治疗组（S1组）（N=51）

◆基于搏出量变异（SVV）和血浆胶体渗透压（COP）的目标导向性液体治疗组（S2组）（N=53）

输液治疗

研究终点

◇术中和术后的数据由对研究组分配不知情的研究人员收集。所有次要结果的参数在手术室开始输注（T0）后1小时（T1）、2小时（T2）和3小时（T3）进行测量。

研究结果
基线参数和手术特征

◆在年龄、性别、BMI（体重指数）、手术持续时间、麻醉持续时间、手术类型、术前呼吸功能或吸烟史方面，患者之间没有显著差异（P > 0.05）

◆在S1组和S2组，围手术期搏出量变异（SVV）被控制在13%以下，S2组的血浆胶体渗透压（COP）被控制在20 mmHg以上。在S1组和S2组，T1、T2和T3时刻的SVV值显著低于T0时刻的值（P<0.05），在S2组，T1、T2和T3时刻的COP值显著低于T0时刻的值（P < 0.05）。在S1组和S2组之间的SVV值没有差异（P > 0.05）（Table 3）

主要终点

◆S2组的总术后肺部并发症和术后肺水肿明显低于C组（P < 0.05）。S2组的1级以上肺部并发症比例显著低于C组（P < 0.05）。S1组与C组之间没有显著差异（P > 0.05）（Table 4）

次要终点

◈肺损伤评分（LIS）

◆术后肺损伤评分明显高于术前评分（P < 0.05）。这种上升趋势在C组更为明显，尽管S1组的上升趋势似乎更多，但在统计分析中没有显著差异（P > 0.05）（Table 5）

◈PaO2/FiO2比值

◆S2组患者的PaO2/FiO2比值在T2和T3时刻明显高于C组（P < 0.05）。

◆在S2组，患者的PaO2/FiO2比值从699.6±61.2 mmHg下降至652.3±45.5 mmHg。S1组患者在T3时刻的PaO2/FiO2比值显著低于T0时刻（P < 0.05）。

◆在S1组，2小时后PaO2/FiO2比值缓慢下降。在同一时间点，C组和S1组的PaO2/FiO2比值之间没有显著差异（P > 0.05）。

◆C组在T3时刻的平均PaO2/FiO2比值最低（589.5±36.9 mmHg），并且下降幅度最大。C组患者在T2和T3时刻的PaO2/FiO2比值明显低于T0时刻（P < 0.05）。（Fig.2)

代谢数据

◈乳酸水平

◆与S2组T0时刻相比，S2组在T2、T3和T4时刻的乳酸水平显著降低（P < 0.05）。与S1组T0时刻相比，S1组在T1和T2时刻的乳酸水平也显著降低（P < 0.05）。C组四个时间点的乳酸水平没有显著差异（P > 0.05）。三个组之间的乳酸水平没有显著差异（P > 0.05）。三组的乳酸水平均在正常范围内。（Fig.3)

◈液体输注和尿量

◆与S2组相比，C组和S1组的液体输注量较大（P < 0.01），尿产量较高（P < 0.05）。在观察的时间点上，S2组胶体液输液量较其他两组更多，胶体液输液时间也较其他两组较早（P < 0.05）。S1组与C组之间没有显著差异（P > 0.05）。

研究讨论

◆本研究表明基于血浆胶体渗透压（COP）和搏出量变异（SVV）的目标导向性液体治疗可以更准确地改善术中肺水肿，并降低重大腹部手术患者术后肺部并发症的发生率。

◆目标导向性液体治疗能够降低术后肺部并发症的严重程度，有助于改善重大腹部手术的结果，并缩短术后住院时间。

◆SVV在液体输注方面是一个良好的监测指标，可以有效地监测循环血量和心血管系统对液体的反应，但在提供长期稳态的敏感监测方面存在限制，液体类型和使用时机仍需进一步研究。

◆维持正常的COP水平对于预防术后肺水肿至关重要，COP通过影响血管内外的液体流动在维持患者体内液体平衡方面具有重要作用。

◆未来的研究可以关注不同液体类型输注的时机对COP的影响，以进一步揭示液体类型和使用时机对微循环灌注和组织水肿的定性和定量影响。同时，多中心研究和围手术期全程监测液体治疗可能有助于提高研究准确性和结果的可靠性。

研究结论

◆研究结果表明，基于 COP 和 SVV 的术中 GDT 可降低肺部并发症的发生率，有利于缩短腹部手术后的住院时间。

来源：Feng A, Lu P, Yang Y, Liu Y, Ma L, Lv J. Effect of goal-directed fluid therapy based on plasma colloid osmotic pressure on the postoperative pulmonary complications of older patients undergoing major abdominal surgery. World J Surg Oncol. 2023 Feb 28;21(1):67. doi: 10.1186/s12957-023-02955-5. PMID: 36849953; PMCID: PMC9970856.